东北站核安全文化宣贯活动微信专题第七期
东北站核安全文化宣贯活动微信专题第七期
本期内容为上期的延续。
广州辐照技术研究开发中心的辐照装置建于1993年，设计装源量200万居里，发生卡源事件时实际装源活度为90万居里。
2009年10月12日，装置发生货柜门脱落、货物掉出货柜并卡住放射源板导致源板无法降入贮源井中的卡源事件。
10月14日，采取从源板升降钢丝绳等小孔中注水降温，因水量小未实现降温目的。
10月19日，辐照室内货物受照升温引起自燃难以扑灭。辐照室内货物燃尽，屋顶和墙壁水泥大块脱落，室内情况复杂。
在辐照室顶打通7个孔，放入摄像头和碘钨灯进行观察；安装电动悬链轨道小车，并调来3台机器人进入辐照室挂钩排障，清理迷道和辐照室内的货柜等障碍物；最终通过采取上端挂钩、底部清障、机器人调整源板姿态的方法，于11月28日，被卡源架成功降至贮源水井。
环保部积极推动广东省环保厅及广州市政府定期发布通报，做好公众沟通，本次事件没有引发舆论偏颇、公众恐慌等事件。
直接原因：
因货柜铝板陈旧需更换，对传送链上运转的货柜贸然在运行状态下进行维修。
货柜门未完全关好，即进入辐照室进行辐照，且没有关门确认装置或安全程序。
根本原因：
不严格落实辐射安全管理制度，严重违反操作规程和设备维修制度。
单位运行管理松懈和人员麻痹大意。
针对2009年发生的几起卡源事件，现将经验总结如下，这部分经验主要适用于运营单位，同时部分也适用于监管部门：
（1）辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。
历数全国发生的几起卡源事件，虽然存在设备技术问题，但直接引发故障的都是违规操作，杞县辐照厂未按法规标准要求定期对设备进行维修维护，不按监管部门要求限期完成整改，为追求经济利益突击作业，违规码放辐照货物，导致卡源故障发生。
（2）需进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计和运营管理工作。
鉴于2009年全国发生的几起卡源事件，环境保护部先后发布了《关于开展辐照装置卡源故障专项整治工作的通知》（环办函[2009]1277号）和《辐照装置卡源故障专项整治技术要求（试行）》（环办函[2010]662号）两份文件，要求各辐照装置运营单位查找安全隐患，开展辐照装置卡源故障专项整治工作，并对其专项整治工作予以检查验收。
为进一步规范辐照装置的设计及运营管理工作，减少事故隐患，环境保护部还发布了《关于加强γ辐照装置设计单位监督管理的通知》（环函[2010]76号）和《关于加强γ辐照装置退役管理工作的通知》（环办函[2011]1150号）等管理文件，明确辐照装置设计单位的能力、资质和责任，鼓励辐照行业产业升级，督促老旧辐照装置退役，提高行业准入门槛，严格控制小装源量和静态装置的审批。
（3）信息公开和事件处理能力有待进一步加强。
杞县卡源事件处置中未能在第一时间公开信息，致使网络谣言有机可乘，误导了公众，造成公众恐慌，导致了群体事件。后通过电视媒体滚动放映科普宣传片、权威专家现身说法、发布监测数据、公布处置信息等措施，消除了群众的恐慌心理。及时发现并防止核与辐射安全社会群体事件的发生，要充分重视核与辐射安全舆情处置与引导工作。
（4）加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。
我国虽然很早就开展了核能及核技术利用工作，但长期以来对核与辐射安全文化的宣传和培育不足，公众对于核与辐射极度敏感，一些地方人员和媒体缺乏对相关知识的了解，谈核色变，在事故发生时不仅没能合理地进行舆情引导，反而发布了一些不科学的言论，误导了公众，甚至影响了社会稳定。当然在此次事件处理后期，形式多样公宣工作的开展、针对性的舆情引导对事件的平息起到了至关重要的作用。特别是广州番禺辐照装置卡源事件充分汲取了杞县卡源事件的经验教训，当地政府部门及时向公众通报卡源事件信息和事件处理情况，有效地引导了舆论导向，消除了公众的担忧，为卡源事件处置创造了良好的社会舆论环境，避免了类似杞县的情况发生。
（5）事件应急响应
由于辐照装置卡源事件不存在人员受照和环境污染的情况，仅影响辐照装置单位的正常生产，按照我国现行的法规和管理要求，构不成辐射事故的等级，通常不启动地方政府和监管部门的应急响应程序。环境保护主管部门首先要督促事发单位采取安全可靠的措施，在确保排障人员和环境安全的前提下解除装置故障，使放射源返回安全贮存位置即可，然后再要求辐照装置运营单位根据事件发生的原因进行设施硬件或安全管理上的整改，防止此类事件再次发生。
天津某探伤公司在江苏省南京市作业期间，违法雇用无资质人员进行γ射线移动探伤作业，导致一起γ射线工业探伤Ⅱ类铱-192放射源（出厂活度为3.77×1012贝可，当时活度为9.6×1011贝可，约26居里，属于Ⅱ类放射源）丢失、导致多人受照重大辐射事故。
2014年5月7日凌晨3点，2名探伤人员完成γ射线探伤作业，回收放射源、拆卸输源管和控制缆时发现控制缆无法从探伤机上拆卸下来。为检查放射源是否脱落，一名操作员手持输源管中部，将输源管拖到车间门口处，抖动输源管，未发现源辫；实际上脱落的源辫子在拖动途中已滑落地上。
操作人员使用监测仪对探伤机表面测量，发现仪表读数升高便认为源已回收到位。实际上放射源处于脱落状态，监测仪的读数升高是由于探伤机贫化铀屏蔽体和放射源裸露在外共同导致。
实际上源已脱落遗留在输源管内。2名操作员没进行核实即将探伤机违规带回宿舍。
8日早上，工作人员发现探伤胶片未曝光，以为设备故障，便联系设备厂家前来维修。8日傍晚，设备厂家维修人员确认放射源已丢失。探伤公司工作人员在探伤作业区寻找，未发现放射源，于是向该公司领导报告。该公司又派人寻找，结果也未找到。5月9日凌晨，该公司才开始向当地公安部门及南京市环保局报告。
5月9日上午，公安人员通过监控录像，将进入厂区的所有人员集中询问。经调查，5月7日8点左右，该公司工人王某路过源辫子丢弃处，发现并捡起源辫子，装入工作服的右侧口袋，回休息室及附近休息。9:00王某带着源辫子在厂区仓库门口搬工件，一直工作到11:30，随后带着源辫子骑车回家，并将源辫子从口袋中取出，放在自家后院杂物堆的一个编织袋中。
5月9日11:00左右，王某担心公安人员会到自己家中搜查，打电话让其妻子将装有源辫子的编织袋转移到距王某家200m的父母家中。王某了解到他所捡到的金属物是有害的，不敢再留在家中。5月10日凌晨6:00，他从其父家中取出源辫子，装在蓝色小塑料袋中，将源辫子丢弃在距其父母房子后面100m的路边草丛中。9:00左右，环保部门搜寻人员通过巡测发现放射源的位置，并由公安部门对该区域进行控制，防止人员接近放射源，至此，失控放射源得到控制，等待下一步的安全回收。
江苏省环保部门接到事故报告后，立即启动辐射事故应急预案，应急人员赶赴现场进行事故调查处理，并开展放射源搜寻等工作。环境保护部也按照事故等级启动了其应急预案，李干杰副部长亲自在北京事故应急指挥大厅指挥应急工作，并派出技术专家赶赴南京参与事故应急及处理工作。
5月10日上午，通过巡测发现并锁定放射源的位置后，应急指挥部组织研究在杂草丛生、地形复杂的区域内如何及时、准确定位放射源，如何将放射源装入铅罐等问题。在综合考虑时间、天气和人员受照剂量等多种因素后，现场指挥部决定采取辐射探测结合金属探测方法，对放射源进行定位，对参与探测和回收人员通过时间防护、距离防护和屏蔽防护措施，严格控制回收放射源人员的受照剂量在1mSv以内。经过多名回收人员多轮接力进行定位探测和回收作业，5月10日下午18:00，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。
2014年6月，天津市环保局对该公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全许可证。
1、捡拾源辫子的王某：右侧大腿局部受照剂量较大，全身生物剂量约1.3Gy；右侧大腿皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂。
2、事故调查处理和人员救治付出了沉重的经济代价。
直接原因：
操作人员多次违反操作规程，两名工作人员同时进行放射源回收，在源辫子回到贮存位前即手动解除安全闭锁，卸下前导管，导致源辫子与钢丝绳脱钩。
操作人员未使用辐射剂量监测仪对探伤机表面剂量进行正确监测和判断，导致放射源遗留在作业现场。
该公司管理人员接到报告后，没有按照运营规程要求将探伤机返回贮存库，而是要求将其带出作业区维修，错失再次确认放射源是否安全返回贮存位和及时找回脱落源的最佳时机,最终导致重大事故发生。
根本原因：
违法雇用无资质人员从事探伤作业，作业人员不具备专业技能，又缺乏安全防护知识，违规操作，导致事故发生。
管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤作业期间现场负责人员擅离职守，脱离工作岗位，在接到现场作业人员的报告后，又违反运营规程，要求将探伤设备带回宿舍维修，致使放射源失控，导致人员受照。
辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法规标准要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法规要求对从业人员进行必要的辐射安全与防护培训，未对探伤设备进行定期的维修维护，未落实现场探伤作业的安全管理要求。
γ射线移动探伤单位必须严格按照《关于γ射线探伤装置的辐射安全要求》(环发〔2007〕8号)，明确辐射安全责任，进一步规范操作规程，完善管理制度。
γ射线移动探伤单位应加强从业人员管理，严格按照法规要求做好人员培训工作，严禁无证人员操作探伤装置。
移动探伤装置生产单位应对探伤装置的设计进行持续改进，提升装置的固有安全性，避免人为操作导致的事故。
强化对γ射线移动探伤装置生产、销售、使用单位的监督管理，加大监督检查力度，对违规操作零容忍，对违法行为从严查处。
本期为核安全文化宣贯活动“案例分析专题”的第二部分，请各位继续关注下期医疗辐射事故案例剖析内容。
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答疑解惑 辐射生物效应的分类
辐射对生物造成的效应有两种不同的分类原则：
1、按照效应的产生与辐射剂量之间的关系，分为随机性效应和确定性效应。随机性效应发生的几率与剂量大小有关，但不能确定其产生后果的严重程度与接受剂量大小的关系。从安全慎重的角度考虑，随机性效应与剂量的关系被简化的假设为“线性”、“无阈”的，即“效应发生的几率与所受剂量之间呈线性关系，随剂量增加而增加”、“任何微小的剂量都可能诱发效应”。确定性效应则是“有阈”的，即受到剂量大于某一确定数值就一定会发生，且剂量越大后果越严重。
2、按照对生物体造成危害的表现方式，分为躯体效应和遗传效应。由辐射引起的显现在受照者本人身上的有害效应叫躯体效应，产生原因为辐射损伤的细胞或组织无法完成自我修复从而显示出可以观察到的损伤。从这点上来说，躯体效应属于确定性效应，因为只有辐照剂量达到阈值后才会显示确定的躯体损伤。遗传效应则是表现在受照者后代的身体缺陷，产生原因为辐射引起母体生殖细胞发生突变。在辐射防护通常遇到的剂量范围内，遗传效应是一种随机性效应。